Более низкий, почти, как в исследовании SPRINT, уровень АД лучше, как показано в крупном

Более низкий, почти, как в исследовании SPRINT, уровень АД лучше, как показано в крупном мета-анализе

 

NEW ORLEANS, LA - новый крупный метаанализрандомизированных исследований пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) сообщает, что риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и преждевременной смерти значительно ниже у пациентов, достигших снижения систолического артериального давления (АД) ниже целевого уровня, указанного втекущих рекомендациях[1]. «Существовала линейная связь между [средним] достигнутым систолическим АД  и риском ССЗ и общей смертностью» за период наблюдения в среднем3,6 лет, а «самый низкий риск был зафиксирован при уровне систолического АД от 120 до 124 мм рт.ст., что намного ниже, чем текущий целевой уровень,указанный в рекомендациях - ниже 140 мм рт. ст. », - сказал старший автор доктор Цзян Хэ (Университет Тулана, Новый Орлеан, штат Луизиана) журналуMedscape. Этот сетевой метаанализсостоящий из 42 рандомизированных клинических исследований(РКИ) и включающий более 140000 пациентов «рекомендует более интенсивный контроль САД среди взрослых пациентов с гипертонией и указывает на необходимость пересмотра текущих клинических рекомендаций для лечения АГ», д-р Джошуа Д. Банди (Университет Тулана, Новый Орлеан, Лос-Анджелес) и его коллеги пишут в исследовании, которое было опубликовано 31 мая 2017 года в журналеJAMAКардиология.

После «неудачного консенсуса и сомнений» в отношении «идеальной цели для одного из наиболее важных факторов риска ССЗ»,  Исследование Вмешательства Систолического Артериального Давления (SPRINT), Исследование Оценки и Профилактики Сердечных Исходов (HOPE-3) и теперь еще и данный метаанализ, вносят ясность, которая должна быть одобрена обновлением рекомендаций», д-р ClydeWYancyи RobertOBonow(FeinbergSchoolofMedicine, NorthwesternUniversity, Чикаго, Иллинойс), являющиеся заместителем редактора и редакторли JAMA Cardiology, написали ввводной статье [2]. Снижение систолического уровня АД до 120-124 мм рт. ст. в клинических исследованиях «вероятно, сродни систолическомуАД<130 мм рт. ст. в клинической практике», добавляют они. Таким образом, клиницисты «должны перейти от вопроса о том, каков целевойуровень АД, к твердому пониманию, что более низкое, менее 130 мм рт. ст., АД, достигнутое постепенно лучше», - ClydeWYancyи RobertOBonow.

Данные об оптимальномцелевом уровнеАД - противоречивы

Хотя клинические испытания продемонстрировали, что снижение уровня АД снижает риск ССЗ и преждевременной смерти, некоторые posthocанализы исследований по ГБ сообщили о наличии J-образной ассоциации между достигнутым уровнем АД и неблагоприятными исходами ССЗ и риском смерти. С другой стороны, исследование SPRINT показало, что интенсивное достижение целевого уровня <120 мм рт. ст., а не <140 мм рт. ст. являлось более благоприятным для пациентов, но это исследование не включало пациентов с диабетом 2типа или с перенесенным инсультом. «Поиск оптимального целевого уровня САД может иметь далеко идущие последствия для сокращения ССЗ и вероятности преждевременной смерти среди населения в целом», - пишет Банди и его коллеги. Они провели сетевой метаанализ, в которомобъединили данные РКИ для изучения связи между различными уровнями снижения САД и риска серьезных ССЗ, инсульта, КБС, смертности от ССЗ и смертности от всех причин. Они идентифицировали 42 РКИ с общим количеством пациентов 144,220 с ГБ и различными сопутствующими заболеваниями, которые проводились в среднем 3,6 года (от 6 месяцев до 8 лет). Тридцать испытаний включали пациентов с диабетом 2 типа. Пациенты были классифицированы на 10 уровней достигнутого систолического АД, которые варьировали от <120 мм рт. ст. до> 160 мм рт. ст. Существовала линейная зависимость между достигнутыми уровнями систолического АД и риском ССЗ или смерти. Систолическое АД от 120 до 124 мм рт. ст. ассоциировалось с наименьшим риском серьезных ССЗ, КБС, смертности от ССЗ и смертности от всех причин, тогда как систолическое АД<120 мм рт. ст. было связано с самым низким риском развития инсульта.

ОР (95% ДИ) для ССЗ, смерти для достигнутого АД 120-124 мм рт.ст.против более высокого АД*

Более высокое достигнутое АД

ССЗ, ОР (95% ДИ)

Смерть, ОР (95% ДИ)

130–134

0.71 (0.60–0.83)

0.73 (0.58–0.93)

140–144

0.58 (0.48–0.72)

0.59 (0.45–0.77)

150–154

0.46 (0.34–0.63)

0.51 (0.36–0.71)

>160

0.35 (0.26–0.51)

0.47 (0.32–0.67)

*После 3.6 лет наблюдения

 

В ожидании новых рекомендаций

В 2015 году Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) поручили написание руководства Американскому колледжу кардиологии и Американской ассоциации сердца (ACC / AHA), отметил д-р Он. Затем был выпущен отчет JNC 8, который «не являлся санкционированным NHBLI докладом и не отражает взгляды NHLBI». JNC 8 «смягчил» целевые уровниАД, базируясь на данных, полученных в ходе исследования «Действие для контроля сердечно-сосудистых рисков в диабете - артериальное давление (ACCORD BP)» (где у пациентов с диабетом 2 типа при высоком риске для событий с ССЗ, <120 мм рт. ст. не снизили показатели нефатального ИМ, нефатального инсульта или смертности по сравнению с целевым САД <140 мм рт.ст.)отметил он. Д-р Пол Келлтон(Школа общественного здоровья и тропической медицины Университета Тулана), соавтор текущего исследования, является председателем авторской группы написания нового руководства по лечению гипертонии ACC / AHA, отметил доктор. Это руководство в настоящее время находится на стадии рецензированияи, как ожидается, будет опубликован к концу этого года или в начале следующего года и будет учитывать наше исследование, а также данные новых исследований, таких как SPRINT, сказал он. В то же время «в целом доказательства действительно указывают, что систолическое АД может быть ниже 140, по крайней мере, ниже 130 мм рт. ст.», - сказал д-р Хэ. Хотя исследование SPRINT исключало пациентов с диабетом 2 типа или предшествующим инсультом, эти пациенты были включены в некоторые клинические исследования, анализируемых в текущем сетевом метаанализе, поэтому результаты более обобщаемы. Однако он не смог провести анализ по подгруппам, что является одним из ограничений исследования, признал он. «Я думаю, что целевой уровень 130 мм рт. ст. является разумным», - сказал он. В прошлом году они опубликовали статью в журнале «Circulation», в которой показано, что во всем мире «при использовании уровня 140 мм рт. ст. в качестве целевого уровня АД, только около 17% пациентов с ГБ контролируют кровяное давление». При гораздо более низком целевом уровне- 125 мм рт. ст., отсутствие контроля АД было бы «огромным».

Исследователи проводят два крупных клинических испытания в Китае, у которых есть проекты, подобные SPRINT, по словам доктора Хэ, за исключением того, что в один из них входят пациенты с инсультом и другие пациенты с диабетом 2 типа.

References

 

1.     Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol 2017; DOI:10.1001/jamacardio.2017.1421. Article